Softwareleverancier Fairware
Home. Over ons. WinMens. Online werken. Prijzen. Downloads. Demo versie. Servicecentrum. Contact.
WinMens 3 Bestelformulier

Aanhef

Achternaam

Telefoon nr.

E-mail

AGB code

Praktijk gegevens

Praktijk naam

Adres

Postcode

Praktijk code

Zorgverlener gegevens
Afleveradres

Adres

Postcode

Woonplaats

Woonplaats

Voornaam

Achternaam

AGB code

Medewerker 1

Discipline

Mevr.

Dhr.

Discipline

Aantal medewerkers

Voornaam

Achternaam

AGB code

Medewerker 2

Discipline

Voornaam

Achternaam

AGB code

Medewerker 3

Discipline

Voornaam

Achternaam

AGB code

Medewerker 4

Discipline

Voornaam

Achternaam

AGB code

Medewerker 5

Discipline

Opmerkingen

Afleveradres is hetzelfde als praktijkadres

Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden

Opmerkingen over welk programma u heeft

gebruikt en of daar de gegevens van moet

worden over gezet enz.

Uw persoonsgegevens worden alleen gebruikt voor de administartie van Fairware t.b.v. de bestelling van WinMens 3.

De gegevens worden niet langer bewaard dan nodig is en worden niet aan derden verstrekt.